Publicado originalmente en Ateliê de Humanidades, Rio de Janeiro, Brasil
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Bogotá,
Colombia, 22 de marzo de 2020
La semana pasada leí el
artículo de Paulo Henrique Martins el cual me generó el interés por su
traducción al español para contribuir en la divulgación de la lectura
convivencial entre los amigos aquí en Colombia. Posteriormente comencé a
intercambiar puntos de vista con André Magnelli sobre la situación actual y teniendo
en cuenta su invitación para participar de estos diálogos intenté organizar el
siguiente texto. El objetivo es presentar para los amigos de Brasil una
descripción del sistema de salud colombiano que fue privatizado en los años
noventa del siglo pasado. Comienzo intentando explicar la lógica general del
sistema y luego enuncio algunos de sus problemas como son la cualidad del
servicio, los problemas de financiamiento, la corrupción y finalmente la
llegada de las grandes multinacionales al sector. Son ideas generales para
contextualizar el problema del coronavirus.
La
llegada del coronavirus a Colombia
Hablar de la crisis
provocada por un virus es nuestros tiempos trae la dificultad de demandarnos
respuestas rápidas a problemas que requieren de mucha atención para su
comprensión. Hoy, 22 de marzo, Bogotá pasa por el tercer día de una medida de
distanciamiento físico entre las personas (aislamiento obligatorio). Los medios
de comunicación nacionales siguiendo el ejemplo de su contraparte internacional
fueron creando una narrativa frente a la llegada del coronavirus con el cual
contribuyeron fácilmente a que la misma población estuviera dispuesta a
aislarse de los demás bajo el pretexto de defender la vida de los otros. Aun
así, los llamados a la solidaridad con los adultos mayores, con algunas
personas que viven en la calle y con las trabajadoras sexuales muestran la
capacidad que tienen las personas para apoyarse en estas coyunturas.
Una pregunta situada como
es el hacinamiento en las cárceles y las condiciones en que viven los presos
–el día 21 de marzo hubo un motín y murieron 23 personas que demandaban del
Estado una política clara de prevención frente al Coronavirus- nos permite
comprender, que así como ellos, la gran mayoría de los colombianos se tiene que
enfrentar a un sistema de salud precario que es resultado de 27 años de reforma
por la cual el mercado se volvió el regulador de la vida de las personas. Es
sobre eso que voy a escribir intentando aportar elementos para los colegas que
están discutiendo la importancia del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil.
La
privatización del sistema de salud colombiano
Colombia como otros
países de la región implementó en los años noventa reformas profundas en los
sistemas financiero, de salud, de seguridad social, de vivienda caracterizados
principalmente por sus bases neoliberales. En el campo de la salud se promulgó
la ley 100 de 1993 mediante la cual se promovía la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSS). Se crearon dos tipos de régimen: el contributivo y el subsidiado. La
idea consistía en que en el primero de ellos participarían los trabajadores
asalariados y sus empleadores así como los trabajadores independientes con el
argumento de que ellos tenían capacidad para pagar por los servicios de salud.
Aquellos que no pudieran pagarlos entrarían a hacer parte del subsidiado,
financiado por el Estado. Según datos para 2019 señalados por el instituto de
estadística de Colombia, 57,2% de la población ocupada estaría en el régimen
contributivo y un 23% en el subsidiado (DANE, 2020).
Toda la población debe
inscribirse al SGSS mediante una inscripción en una Empresa Promotora de Salud (EPS) que puede ser pública o privada. A
cambio de los pagos que se realizan mensualmente los usuarios pueden tener
acceso a un plan obligatorio de salud
(POS). En el caso del régimen subsidiado también se ha generado un POS. Cuándo
la persona se enferma puede recurrir a su EPS y un profesional de la salud
(médico general) puede enviarlo para un tratamiento con especialista si es
necesario, siendo los exámenes y algunos tipos de servicios ofrecidos por las Instituciones Prestadoras de Salud
(IPS). Cuando se trata de servicios de emergencia o urgencia, las personas
pueden ir directamente a aquellas instituciones que están vinculadas a su
respectiva EPS. Uno de los primeros problemas que aparecieron estaban
relacionados con la calidad del servicio, en su momento, las EPS respondieron
ofreciendo nuevos paquetes de servicios que podían ser adquiridos a cambio de
un pago adicional. Es así como surgieron los llamados planos complementarios.
Fue una segmentación del mercado en la cual las personas con mayores ingresos
podían contar con un servicio de mejor calidad.
Los
problemas oriundos de la mercantilización del derecho a la salud
1.
Como sucede con las coberturas de los
servicios básicos (agua, energía), en el campo de la salud las coberturas
alcanzadas en la actualidad son casi totales. Los problemas tienen que ver
entonces con la calidad de los servicios prestados. Una noticia publicada en
2018 presentaba los resultados de una investigación realizada por el Banco
Interamericano de Desarrollo (BID) sobre la calidad de los servicios de salud
en Colombia. Allí se mostró que un 70% de los usuarios estaban insatisfechos
con el Sistema y que además solo un 30% de ellos podían beneficiarse de los
servicios de atención primaria, lo que se puede ejemplificar con el servicio de
emergencias. El cotidiano de una persona que acude a una IPS se caracteriza por
las demoras en la atención inicial e incluso en la negación de dicho servicio
llegando a ser común la expresión Carrusel de la Muerte, una situación en la
cual las personas después de pasar de una IPS a otra terminaban falleciendo sin
ser atendidas.
El
problema de la cualidad debe ser puesto en discusión teniendo en cuenta también
la existencia de deudas que no se pagan oportunamente por parte de las EPS a
las IPS. Según una nota periodística de 2017 se calculaba una deuda de unos 10
billones de pesos colombianos pero las EPS solo reconocían la mitad. El
problema estaba en la ausencia de una ley que aclarase ese tipo de precios para
los servicios de salud. Las EPS además al no pagar oportunamente colocaban en
situación de riesgo el funcionamiento de las IPS (hospitales y clínicas). El
usuario es finalmente quién debe enfrentarse con hospitales y clínicas que no
tienen la capacidad financiera para responder adecuadamente a los servicios de
emergencia. Cuando los recursos son escasos estas IPS terminan apelando a
sistemas de crédito o utilizando los recursos que poseen de años anteriores. En
este punto es importante recordar que muchas IPS son públicas y que su crisis
financiera tiene que ver necesariamente con la demora en los pagos de los
servicios que prestan a las EPS. En la actual coyuntura el Ministerio de Salud
recalcó la obligación de las EPS e IPS de la toma de muestras para confirmar la
presencia de COVID-19 en los pacientes, las cuales luego se envían al Instituto
Nacional de Salud, lo que implica un costo adicional para las EPS, lo que puede
llevar a una identificación tardía de los casos.
2.
Otras problemáticas están asociadas a la
corrupción, la informalidad y los problemas en la regulación y control. Son
conocidos casos de estafa como el caso Saludcoop, una EPS que fue administrada
por un agente de la bolsa de valores quién utilizó los recursos que poseía la
empresa para ampliar su propia red hospitalaria y comprar otras EPS con el fin
de ocupar una posición dominante en el mercado en vez de pagar las deudas
contraídas con otras IPS. Esa situación, que comenzó a finales del siglo
pasado, aún es hoy objeto de controversia. Ese caso es interesante además
porque la EPS comenzó en el régimen subsidiado y luego alcanzada cierta
acumulación de capital decidió pasar a ofrecer servicios en el régimen
contributivo.
3.
Finalmente es importante señalar una
característica propia del capitalismo neoliberal, como el peso de las
multinacionales en el sector de la salud que trae un empeoramiento en el
tratamiento por coronavirus. Se trata de las adquisiciones, de las fusiones empresariales
y de las integraciones. La llegada de estos conglomerados internacionales nos
hace pensar en una situación recurrente como es la promoción de una
concentración en la oferta de servicios llevando a situaciones como los
oligopolios y los monopolios que atentan contra la calidad del servicio
ofrecido a los usuarios y una salida de capital de la periferia hacia los
países del norte.
Coronavirus,
una oportunidad para redireccionar los derechos sociales
Los tiempos del
coronavirus pueden fácilmente ser usados como oportunidad para hablar de las
fallas estructurales de nuestros sistemas de salud, sean públicos o privados,
pero también como pretexto para avanzar en la privatización de derechos
sociales.
En ese sentido, considero
importante tener presente la visión del sistema de salud existente en Colombia,
tanto para nosotros mismos –algo que poco se está discutiendo- así como para
los amigos latinoamericanos, de forma tal que se reflexione de forma comparada
sobre los eventuales problemas de sus sistemas privatizados (como es el caso de
Chile) o del otro lado sobre la importancia del sostenimiento y fortalecimiento
de los sistemas públicos como es el SUS en Brasil.
En Colombia, se habla
mucho de no colapsar los servicios de emergencia pero no se discute el cómo se
llegó a esa situación. Datos presentados por el periódico El Espectador mencionaban que si no se atendían las medidas de
contención y mitigación entonces el Sistema de Salud tendría que enfrentarse a
una situación donde 750.000 personas estarían en estado severo y crítico frente
a una realidad marcada por la existencia de 100.000 camas de las cuales solo el
10% eran de cuidados intensivos.
Una forma de enfrentar el
problema pasa por el auto-cuidado, pero vale la pena pensar en la importancia
del Estado en la garantía del derecho a la salud. Es importante observar si esa
amenaza de crisis puede estar presente en otros países que tienen sistemas
regulados por el mercado. Una lógica de incentivos y sanciones propias de un
pensamiento utilitarista hace con que sean más importantes las expectativas de
lucro de los prestadores de servicios de salud que un debate sobre la reforma
al sistema.
Situaciones semejantes
tienen lugar con el Sistema de Pensiones,
en donde se promovieron empresas privadas para la gestión de fondos de ahorro
individual los cuales 25 años después comienzan a exigir una reforma, no tanto
para el bienestar del futuro jubilado, sino para mantener los lucros de esas empresas
en un país en donde la informalidad laboral es del 47% y en donde se comienzan
a experimentar cambios en la estructura demográfica. Igual pasa con la vivienda, sector en el cual se apoyaron a grandes constructoras
para la creación de grandes operaciones urbanísticas de vivienda social que
tenían pésimas localizaciones y problemas de calidad de los edificios
contribuyendo así a la generación de nuevos guetos urbanos. Y finalmente
también está el sistema financiero
que con las reformas se liberalizó reportando siempre márgenes positivos de
beneficio en un país donde la inclusión financiera es relativa y existen
sistema informales de crédito igualmente onerosos. El sistema carcelario es otro escenario de discusión que apenas
dejamos planteado aquí.
Cabe recordar que en
estos momentos de crisis es cuando los grandes inversionistas aprovechan para
aumentar sus ganancias. Es el caso de la industria farmacéutica. Sería
interesante en ese caso poder observar no solo el mapa de expansión del virus
sino aquel que muestre los caminos que siguen los capitales a nivel
internacional. Al final, la crisis de 2008 nos sirve de ejemplo del cómo los
Estados favorecen a las grandes corporaciones, y esta crisis de 2020 podrá ser
vista como una oportunidad de negocios más que son financiados o favorecidos
por el mismo Estado.
En suma, para los
convivencialistas, teniendo en cuenta la propuesta de Paulo Henrique Martins en
su artículo, es importante señalar estos aspectos en la búsqueda de nuevas políticas públicas o por la
posibilidad de ensayar nuevas formas de vivir que eviten estos procesos de
enfermedad, pasando por las condiciones de trabajo hasta la conquista de una
soberanía alimentaria que permita una alimentación saludable y sin
agro-tóxicos. En el campo de los accesos a servicios de salud pública, creo que
la propuesta convivialista significa atreverse a pensar en otros modelos de
salud pública y en otras formas de gestión más democráticas y completamente
universales.
Referencias
Departamento
Administrativo Nacional de Estadística DANE (2020) BoletinTécnico Gran Encuesta Integrada de Hogares GEIH.
Guerrero,
R; Gallego, A; Becerril-Montekio, V & Vásquez, J (2011). Sistema
de Salud en Colombia. En:
Salud Pública 53, Suplemento 2: S144-S155.
Martins, P (2020) Coronavirus: da crise do capitalismo neoliberal às vias de uma democracia convivialista. En Atelie de Humanidades. https://ateliedehumanidades.com/2020/03/16/fios-do-tempo-coronavirus-da-crise-do-capitalismo-neoliberal-as-vias-de-uma-democracia-convivial/
