El derecho a la salud frente al coronavirus: reflexiones a partir de la experiencia colombiana

Publicado originalmente en Ateliê de Humanidades, Rio de Janeiro, Brasil
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Bogotá, Colombia, 22 de marzo de 2020

La semana pasada leí el artículo de Paulo Henrique Martins el cual me generó el interés por su traducción al español para contribuir en la divulgación de la lectura convivencial entre los amigos aquí en Colombia. Posteriormente comencé a intercambiar puntos de vista con André Magnelli sobre la situación actual y teniendo en cuenta su invitación para participar de estos diálogos intenté organizar el siguiente texto. El objetivo es presentar para los amigos de Brasil una descripción del sistema de salud colombiano que fue privatizado en los años noventa del siglo pasado. Comienzo intentando explicar la lógica general del sistema y luego enuncio algunos de sus problemas como son la cualidad del servicio, los problemas de financiamiento, la corrupción y finalmente la llegada de las grandes multinacionales al sector. Son ideas generales para contextualizar el problema del coronavirus.

La llegada del coronavirus a Colombia

Hablar de la crisis provocada por un virus es nuestros tiempos trae la dificultad de demandarnos respuestas rápidas a problemas que requieren de mucha atención para su comprensión. Hoy, 22 de marzo, Bogotá pasa por el tercer día de una medida de distanciamiento físico entre las personas (aislamiento obligatorio). Los medios de comunicación nacionales siguiendo el ejemplo de su contraparte internacional fueron creando una narrativa frente a la llegada del coronavirus con el cual contribuyeron fácilmente a que la misma población estuviera dispuesta a aislarse de los demás bajo el pretexto de defender la vida de los otros. Aun así, los llamados a la solidaridad con los adultos mayores, con algunas personas que viven en la calle y con las trabajadoras sexuales muestran la capacidad que tienen las personas para apoyarse en estas coyunturas.

Una pregunta situada como es el hacinamiento en las cárceles y las condiciones en que viven los presos –el día 21 de marzo hubo un motín y murieron 23 personas que demandaban del Estado una política clara de prevención frente al Coronavirus- nos permite comprender, que así como ellos, la gran mayoría de los colombianos se tiene que enfrentar a un sistema de salud precario que es resultado de 27 años de reforma por la cual el mercado se volvió el regulador de la vida de las personas. Es sobre eso que voy a escribir intentando aportar elementos para los colegas que están discutiendo la importancia del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil.

La privatización del sistema de salud colombiano

Colombia como otros países de la región implementó en los años noventa reformas profundas en los sistemas financiero, de salud, de seguridad social, de vivienda caracterizados principalmente por sus bases neoliberales. En el campo de la salud se promulgó la ley 100 de 1993 mediante la cual se promovía la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS). Se crearon dos tipos de régimen: el contributivo y el subsidiado. La idea consistía en que en el primero de ellos participarían los trabajadores asalariados y sus empleadores así como los trabajadores independientes con el argumento de que ellos tenían capacidad para pagar por los servicios de salud. Aquellos que no pudieran pagarlos entrarían a hacer parte del subsidiado, financiado por el Estado. Según datos para 2019 señalados por el instituto de estadística de Colombia, 57,2% de la población ocupada estaría en el régimen contributivo y un 23% en el subsidiado (DANE, 2020).

Toda la población debe inscribirse al SGSS mediante una inscripción en una Empresa Promotora de Salud (EPS) que puede ser pública o privada. A cambio de los pagos que se realizan mensualmente los usuarios pueden tener acceso a un plan obligatorio de salud (POS). En el caso del régimen subsidiado también se ha generado un POS. Cuándo la persona se enferma puede recurrir a su EPS y un profesional de la salud (médico general) puede enviarlo para un tratamiento con especialista si es necesario, siendo los exámenes y algunos tipos de servicios ofrecidos por las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Cuando se trata de servicios de emergencia o urgencia, las personas pueden ir directamente a aquellas instituciones que están vinculadas a su respectiva EPS. Uno de los primeros problemas que aparecieron estaban relacionados con la calidad del servicio, en su momento, las EPS respondieron ofreciendo nuevos paquetes de servicios que podían ser adquiridos a cambio de un pago adicional. Es así como surgieron los llamados planos complementarios. Fue una segmentación del mercado en la cual las personas con mayores ingresos podían contar con un servicio de mejor calidad.

Los problemas oriundos de la mercantilización del derecho a la salud

1.      Como sucede con las coberturas de los servicios básicos (agua, energía), en el campo de la salud las coberturas alcanzadas en la actualidad son casi totales. Los problemas tienen que ver entonces con la calidad de los servicios prestados. Una noticia publicada en 2018 presentaba los resultados de una investigación realizada por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) sobre la calidad de los servicios de salud en Colombia. Allí se mostró que un 70% de los usuarios estaban insatisfechos con el Sistema y que además solo un 30% de ellos podían beneficiarse de los servicios de atención primaria, lo que se puede ejemplificar con el servicio de emergencias. El cotidiano de una persona que acude a una IPS se caracteriza por las demoras en la atención inicial e incluso en la negación de dicho servicio llegando a ser común la expresión Carrusel de la Muerte, una situación en la cual las personas después de pasar de una IPS a otra terminaban falleciendo sin ser atendidas.

El problema de la cualidad debe ser puesto en discusión teniendo en cuenta también la existencia de deudas que no se pagan oportunamente por parte de las EPS a las IPS. Según una nota periodística de 2017 se calculaba una deuda de unos 10 billones de pesos colombianos pero las EPS solo reconocían la mitad. El problema estaba en la ausencia de una ley que aclarase ese tipo de precios para los servicios de salud. Las EPS además al no pagar oportunamente colocaban en situación de riesgo el funcionamiento de las IPS (hospitales y clínicas). El usuario es finalmente quién debe enfrentarse con hospitales y clínicas que no tienen la capacidad financiera para responder adecuadamente a los servicios de emergencia. Cuando los recursos son escasos estas IPS terminan apelando a sistemas de crédito o utilizando los recursos que poseen de años anteriores. En este punto es importante recordar que muchas IPS son públicas y que su crisis financiera tiene que ver necesariamente con la demora en los pagos de los servicios que prestan a las EPS. En la actual coyuntura el Ministerio de Salud recalcó la obligación de las EPS e IPS de la toma de muestras para confirmar la presencia de COVID-19 en los pacientes, las cuales luego se envían al Instituto Nacional de Salud, lo que implica un costo adicional para las EPS, lo que puede llevar a una identificación tardía de los casos.

2.      Otras problemáticas están asociadas a la corrupción, la informalidad y los problemas en la regulación y control. Son conocidos casos de estafa como el caso Saludcoop, una EPS que fue administrada por un agente de la bolsa de valores quién utilizó los recursos que poseía la empresa para ampliar su propia red hospitalaria y comprar otras EPS con el fin de ocupar una posición dominante en el mercado en vez de pagar las deudas contraídas con otras IPS. Esa situación, que comenzó a finales del siglo pasado, aún es hoy objeto de controversia. Ese caso es interesante además porque la EPS comenzó en el régimen subsidiado y luego alcanzada cierta acumulación de capital decidió pasar a ofrecer servicios en el régimen contributivo.

3.      Finalmente es importante señalar una característica propia del capitalismo neoliberal, como el peso de las multinacionales en el sector de la salud que trae un empeoramiento en el tratamiento por coronavirus. Se trata de las adquisiciones, de las fusiones empresariales y de las integraciones. La llegada de estos conglomerados internacionales nos hace pensar en una situación recurrente como es la promoción de una concentración en la oferta de servicios llevando a situaciones como los oligopolios y los monopolios que atentan contra la calidad del servicio ofrecido a los usuarios y una salida de capital de la periferia hacia los países del norte.

Coronavirus, una oportunidad para redireccionar los derechos sociales

Los tiempos del coronavirus pueden fácilmente ser usados como oportunidad para hablar de las fallas estructurales de nuestros sistemas de salud, sean públicos o privados, pero también como pretexto para avanzar en la privatización de derechos sociales.

En ese sentido, considero importante tener presente la visión del sistema de salud existente en Colombia, tanto para nosotros mismos –algo que poco se está discutiendo- así como para los amigos latinoamericanos, de forma tal que se reflexione de forma comparada sobre los eventuales problemas de sus sistemas privatizados (como es el caso de Chile) o del otro lado sobre la importancia del sostenimiento y fortalecimiento de los sistemas públicos como es el SUS en Brasil.

En Colombia, se habla mucho de no colapsar los servicios de emergencia pero no se discute el cómo se llegó a esa situación. Datos presentados por el periódico El Espectador mencionaban que si no se atendían las medidas de contención y mitigación entonces el Sistema de Salud tendría que enfrentarse a una situación donde 750.000 personas estarían en estado severo y crítico frente a una realidad marcada por la existencia de 100.000 camas de las cuales solo el 10% eran de cuidados intensivos.

Una forma de enfrentar el problema pasa por el auto-cuidado, pero vale la pena pensar en la importancia del Estado en la garantía del derecho a la salud. Es importante observar si esa amenaza de crisis puede estar presente en otros países que tienen sistemas regulados por el mercado. Una lógica de incentivos y sanciones propias de un pensamiento utilitarista hace con que sean más importantes las expectativas de lucro de los prestadores de servicios de salud que un debate sobre la reforma al sistema.

Situaciones semejantes tienen lugar con el Sistema de Pensiones, en donde se promovieron empresas privadas para la gestión de fondos de ahorro individual los cuales 25 años después comienzan a exigir una reforma, no tanto para el bienestar del futuro jubilado, sino para mantener los lucros de esas empresas en un país en donde la informalidad laboral es del 47% y en donde se comienzan a experimentar cambios en la estructura demográfica.  Igual pasa con la vivienda, sector en el cual se apoyaron a grandes constructoras para la creación de grandes operaciones urbanísticas de vivienda social que tenían pésimas localizaciones y problemas de calidad de los edificios contribuyendo así a la generación de nuevos guetos urbanos. Y finalmente también está el sistema financiero que con las reformas se liberalizó reportando siempre márgenes positivos de beneficio en un país donde la inclusión financiera es relativa y existen sistema informales de crédito igualmente onerosos. El sistema carcelario es otro escenario de discusión que apenas dejamos planteado aquí.

Cabe recordar que en estos momentos de crisis es cuando los grandes inversionistas aprovechan para aumentar sus ganancias. Es el caso de la industria farmacéutica. Sería interesante en ese caso poder observar no solo el mapa de expansión del virus sino aquel que muestre los caminos que siguen los capitales a nivel internacional. Al final, la crisis de 2008 nos sirve de ejemplo del cómo los Estados favorecen a las grandes corporaciones, y esta crisis de 2020 podrá ser vista como una oportunidad de negocios más que son financiados o favorecidos por el mismo Estado.

En suma, para los convivencialistas, teniendo en cuenta la propuesta de Paulo Henrique Martins en su artículo, es importante señalar estos aspectos en la búsqueda de nuevas políticas públicas o por la posibilidad de ensayar nuevas formas de vivir que eviten estos procesos de enfermedad, pasando por las condiciones de trabajo hasta la conquista de una soberanía alimentaria que permita una alimentación saludable y sin agro-tóxicos. En el campo de los accesos a servicios de salud pública, creo que la propuesta convivialista significa atreverse a pensar en otros modelos de salud pública y en otras formas de gestión más democráticas y completamente universales.

Referencias           

Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE (2020) BoletinTécnico Gran Encuesta Integrada de Hogares GEIH.

El Espectador (2020) Esta es la situación del coronavirus en Colombia en tiempo real.

Guerrero, R; Gallego, A; Becerril-Montekio, V & Vásquez, J (2011). Sistema de Salud en Colombia. En: Salud Pública 53, Suplemento 2: S144-S155.

Jiménez, G (2017) El carrusel de deudas de la salud. En: Diario El Colombiano. 

Jiménez, J & Duran, D (2015). Saludcoop: lo que fue y lo que está por venir. El Espectador.

Martins, P (2020) Coronavirus: da crise do capitalismo neoliberal às vias de uma democracia convivialista. En Atelie de Humanidades. https://ateliedehumanidades.com/2020/03/16/fios-do-tempo-coronavirus-da-crise-do-capitalismo-neoliberal-as-vias-de-uma-democracia-convivial/ 

Ministerio de Salud. Ministro recordó que EPS e IPS deben tomar muestras para COVID-19.

Revista Dinero. ¿Qué pasa con la calidad del sistema de salud en Colombia? 11 de Enero de 2018.

COMPENDIO DEL MANIFIESTO CONVIVIALISTA

 

Este texto es el compendio del Manifiesto Convivialista, publicado el 14 de junio de 2013 en la editorial Le Bord de l’eau y se encuentra disponible en el sitio internet de la Reveu de M.A.U.S.S (Movimiento antiutilitarista en las ciencias sociales) 

http://lesconvivialistes.fr/?page_id=23

Declaración de interdependencia

Nunca antes la humanidad dispuso de tantos recursos materiales y tantas competencias técnicas y científicas como ahora. Considerada en su totalidad, es rica y poderosa como nadie hubiera podido imaginarlo en los siglos pasados. Sin embargo, nada demuestra que seamos más felices así. Pero nadie desea volver atrás, porque muchos sienten que puede haber más posibilidades de realización personal y colectiva que se abren cada día.

Sin embargo, nadie puede seguir creyendo que esta acumulación de potencia pueda continuar eternamente, en una lógica de progreso técnico que no cambia, sin volverse contra sí misma y sin amenazar la supervivencia física y moral de la humanidad. Las primeras amenazas que nos asaltan son materiales, técnicas, ecológicas y económicas. Amenazas entrópicas. Pero nos sentimos mucho más impotentes cuando se trata de imaginar respuestas a un segundo tipo de amenazas. Las amenazas morales y políticas. Las que podríamos calificar de antrópicas.

El primer problema

P. Kuczynski.

Constatamos que la humanidad supo realizar progresos técnicos y científicos fulminantes, pero sigue siendo impotente para resolver el problema esencial: ¿cómo manejar la rivalidad y la violencia entre los seres humanos? ¿Cómo incitarlos a cooperar permitiéndoles oponerse sin matarse? ¿Cómo obstaculizar la acumulación de potencia, ahora ilimitada y posiblemente autodestructiva, para los hombres y para la naturaleza? Si la humanidad no sabe contestar rápidamente a estas preguntas, desaparecerá, a pesar de que todas las condiciones materiales estén reunidas para que prospere; con la condición de que tomemos definitivamente conciencia de su finitud.

Disponemos de una multitud de elementos de respuesta: los que aportaron a lo largo de los siglos las religiones, las morales, las doctrinas políticas, la filosofía y las ciencias humanas y sociales. Y las iniciativas que se dirigen hacia una alternativa a la organización actual del mundo son numerosísimas, sostenidas por decenas de miles de organizaciones y asociaciones, y por decenas y centenares de millones de personas. Se presentan bajo nombres, formas o escalas muy variadas: la defensa de los derechos humanos, de los ciudadanos, de los trabajadores, de los desempleados, de la mujer o de los niños; la economía social y solidaria con todos sus componentes: las cooperativas de producción o de consumo, el mutualismo, el comercio equitativo, las monedas paralelas o complementarias, los sistemas de intercambios locales, las numerosas asociaciones de ayuda mutua; la economía de la colaboración digital (cf. Linux, Wikipedia, etc.) ; el decrecimiento y el postdesarrollo; los movimientos slow food, slow town, slow science; la reivindicación del buen vivir, la afirmación de los derechos de la naturaleza y el elogio de la Pachamama; el altermundialismo, la ecología política y la democracia radical, los indignados, Occupy Wall Street; la búsqueda de indicadores de riqueza alternativos, los movimientos de la transformación personal, de la sobriedad voluntaria, de la abundancia frugal, del diálogo de las civilizaciones, las teorías del care, los nuevos pensamientos de los communs, etc.

P. Kuczynski

Para que estas iniciativas tan ricas puedan contrarrestar las dinámicas mortíferas de nuestros tiempos con la potencia suficiente y que no se vean reducidas al papel de simple protesta o de paliativos, es imperativo juntar sus fuerzas y energías, de ahí la importancia de subrayar y nombrar lo que tienen en común.

Del convivialismo

Lo que tienen en común estas propuestas es la búsqueda de un convivialismo, de un arte de convivir (con-vivere) permitiendo a los humanos que los unos cuiden de los otros y de la Naturaleza, sin negar la legitimidad del conflicto pero convirtiéndola en un factor de dinamismo y de creatividad. Un medio de conjurar la violencia y las pulsiones de muerte. Para obtenerlo, necesitamos ahora, con toda urgencia, un fondo doctrinal mínimo que se pueda compartir y que permita resolver al mismo tiempo las cuatro (más una) cuestiones básicas, planteándolas a escala planetaria:

La cuestión moral: ¿qué pueden esperar los individuos y qué deben prohibirse?

La cuestión política: ¿cuáles son las comunidades políticas legítimas?

La cuestión ecológica: ¿qué podemos tomar de la naturaleza y qué debemos devolverle?

La cuestión económica: ¿qué cantidad de riqueza material podemos producir, y cómo hacerlo para seguir de acuerdo con las respuestas dadas a las cuestiones moral, política y ecológica?

Uno puede, si quiere, añadir a estas cuatro cuestiones la de la relación con lo sobrenatural o lo invisible: la cuestión religiosa o espiritual. O también: la cuestión del sentido.

Consideraciones generales:

El único orden social legítimo que se puede universalizar es él que se inspira de un principio de humanidad común, de socialidad común, de individuación y de oposición controlada y creadora.

Principio de humanidad común: más allá de las diferencias de color de piel, de nacionalidad, de lengua, de cultura, de religión o de riqueza, de género o de orientación sexual, hay una única humanidad que será respetada siempre en la persona de todos sus miembros.

Principio de socialidad común: los seres humanos son seres sociales para quienes la mayor riqueza es la de sus relaciones sociales.

Principio de individuación: respetando los dos primeros principios, la política legítima es la que permite a cada uno expresar lo mejor posible su individualidad singular en marcha, desarrollando su posibilidad de ser y actuar sin perjudicar a la de los demás.

Principio de oposición controlada y creadora: porque cada uno tiene vocación de manifestar su individualidad singular, es natural que los humanos puedan oponerse. Pero es legítimo que lo hagan siempre que eso no ponga en peligro el marco de socialidad común que convierte esta rivalidad en rivalidad fecunda y no destructiva.

De estos principios generales deducimos:

Consideraciones morales:

Cada individuo puede esperar recibir un reconocimiento de igualmente digno que todos los otros seres humanos, acceder a las condiciones materiales suficientes para llevar a cabo su concepción de lo que sería una vida buena, en el respeto de las concepciones de los demás.

Lo que le está prohibido es caer en la desmesura (la hubris de los grecos), i.e. de violar el principio de humanidad común y de poner en peligro la socialidad común.

De manera concreta, el deber de cada uno es luchar contra la corrupción.

Consideraciones políticas:

En la perspectiva convivialista, un Estado o un gobierno o una institución política nueva pueden admitirse como legítimos únicamente si: 

• Respetan estos cuatro principios de humanidad común, de socialidad común, de individuación y de oposición sin violencia y si facilitan la aplicación de las consideraciones morales, ecológicas y económicas que derivan de ellas;

Más especificamente, los Estados legítimos garantizan a todos sus ciudadanos más pobres recursos mínimos, ingresos básicos, cual sea su forma, que los mantengan protegidos de la abyección de la miseria y que prohíban progresivamente a los más ricos – via la instauración de ingresos máximos – caer en la abyección de la riqueza extrema superando un nivel que impediría que los principios de humanidad común y de socialidad común sean operantes;

Consideraciones ecológicas:

La humanidad ya no puede considerarse como poseedor y dueño de la Naturaleza: lejos de oponerse a ella, forma parte de ella, por tanto debe reanudar con ella, al menos de manera metafórica, una relación de donación/contradonación. Para dejar a las generaciones futuras un patrimonio natural preservado, el Hombre debe devolver a la Naturaleza tanto o más de lo que le saca o recibe de ella.

Consideraciones económicas:

No hay ninguna correlación probada entre riqueza monetaria o material por un lado y felicidad o bienestar por el otro. El estado ecológico del planeta lleva necesariamente a buscar todas las formas posibles de una prosperidad sin crecimiento. Por eso, es necesario, para alcanzar una economía plural, instaurar un equilibrio entre Mercado, economía pública y economía de tipo asociativo (social y solidaria), según los bienes o servicios a producir son individuales, colectivos o comunes.

¿Qué hacer?

No hay que ocultar que para conseguirlo, tendremos que enfrentarnos con potencias enormes y temibles, tanto financieras como materiales, técnicas, científicas, intelectuales, militares o criminales. Contra estas potencias colosales y a menudo invisibles o ilocalizables, las tres armas principales serán:

• La indignación sentida frente a la desmesura y a la corrupción, y la vergüenza infundida a los que, de manera directa o indirecta, activa o pasiva, violan los principios de humanidad común y de socialidad común.
• El sentimiento de pertenencia a una comunidad humana mundial. 
• Mucho más allá de las « elecciones racionales » de cada uno, la movilización de los afectos y de las pasiones.

Ruptura y transición

Toda política convivialista concreta y aplicada tendrá necesariamente que tomar en cuenta:

• El imperativo de la justicia y de la socialidad común, implicando la desaparición de las desigualdades vertiginosas que han estallado en el mundo entero entre los más ricos y el resto de la población desde los años 1970. 
• La preocupación de dar vida a los territorios y localidades, y así territorializar y localizar de nuevo lo que la globalización externalizó demasiado. 
• La absoluta necesidad de preservar el medio ambiente y los recursos naturales. 
• La obligación imperiosa de hacer desaparecer el desempleo y de ofrecer a cada uno una función y un papel reconocidos en actividades útiles para la sociedad.

La traducción del convivialismo, concretamente, es articular las respuestas a la urgencia de mejorar las condiciones de vida de las clases populares y la de construir una alternativa al modo de existencia actual, tan lleno de amenazas múltiples. Una alternativa que dejará de hacer creer que el crecimiento económico infinito pueda ser todavía la respuesta a todos nuestros problemas.

Traducido por Manon Tressol y Nadia Salif

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